PLANILLA DE INSCRIPCIÓN TRABAJO ESPECIAL DE GRADO (TEG)

 

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN TRABAJO ESPECIAL DE GRADO (TEG)

FECHA

PERÍODO

2017C

ESPECIALIDAD

MENCIÓN

N° de U.C. APROBADAS

Participante 1

Participante 2

Participante 3

NOTA PI:

Participante 1

Participante 2

Participante 3

NOTA PII:

Participante 1

Participante 2

Participante 3

TÍTULO TEG

D A T O S    P E R S O N A L E S    D E    L O S    P A R T I C I P A N T E S

PARTICIPANTE  1

APELLIDOS Y NOMBRES:

CÉDULA DE IDENTIDAD:

TELÉFONO HAB:

TELÉFONO CEL:

EMAIL:

DIRECCIÓN:

TRABAJA ACTUALMENTE:   SI (   )     NO (   )

TIENES CONVENIO     SI (   )    NO (   )

NOMBRE DE LA EMPRESA:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

HORARIO DE TRABAJO:

PARTICIPANTE  2

APELLIDOS Y NOMBRES:

CÉDULA DE IDENTIDAD:

TELÉFONO HAB:

TELÉFONO CEL:

EMAIL:

DIRECCIÓN:

TRABAJA ACTUALMENTE:   SI (   )     NO (   )

TIENES CONVENIO     SI (   )    NO (   )

NOMBRE DE LA EMPRESA:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

HORARIO DE TRABAJO:

PARTICIPANTE  3

APELLIDOS Y NOMBRES:

CÉDULA DE IDENTIDAD:

TELÉFONO HAB:

TELÉFONO CEL:

EMAIL:

DIRECCIÓN:

TRABAJA ACTUALMENTE:   SI (   )     NO (   )

TIENES CONVENIO     SI (   )    NO (   )

NOMBRE DE LA EMPRESA:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

HORARIO DE TRABAJO:

NOMBRE: __________________________________________FIRMA:________________

NOMBRE: __________________________________________FIRMA:________________

NOMBRE: __________________________________________FIRMA:________________